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板橋区立
八ケ岳荘 YATSUGATAKE SO

お電話でのお申込みは―
0266-66-2323
(受付時間 9:00~17:00)
       

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アレルギー個別対応申込フォーム

お手数ですが、アレルギーのある方1名につき1度ご入力ください。
*アレルギー以外でお食事制限のある方(病気の治療・宗教上の理由)の場合もこちらにご入力ください。

以下ご了承の上でお申込みください。

    ■ご予約の確認
    予約者氏名
    ※宿泊予約を取った代表者の氏名、あるいは団体名をご入力ください。
    利用期間
    からまで
    ■アレルギーのある方に関してお伺いします
    アレルギーのある方の氏名
    年齢
    電話番号
    ※アレルギーに関して直接確認ができる番号をご入力ください。
    Email
    ■アレルギーの原因となる食物と接種後に起こる症状等をお答えください。
    食物名
    加熱
    希望する対応

    食物名
    加熱
    希望する対応

    食物名
    加熱
    希望する対応

    食物名
    加熱
    希望する対応

    食物名
    加熱
    希望する対応
    ■アナフィラキシーショック(血圧低下や意識障害など)の経験はありますか?
    回数
    最後の発症年月日
    原因
    ■その他のご要望
    自由記入

     上記の内容を 

    内容の控えのメールが自動送信されましたのでご確認ください。
    万が一メールが届かない場合は、メールアドレスの入力の誤りか、
    または、何らかの問題が生じてご予約ができていない恐れがありますので、
    八ケ岳荘までメール(information@itabashi-yatsugatake.com)か
    お電話(0266-66-2323)にてご確認いただきますようお願いいたします。

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