板橋区立八ケ岳荘〒399-0200長野県諏訪郡富士見町立沢字広原１-1322
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お手数ですが、アレルギーのある方1名につき1度ご入力ください。 ＊アレルギー以外でお食事制限のある方（病気の治療・宗教上の理由）の場合もこちらにご入力ください。
以下ご了承の上でお申込みください。
■ご予約の確認 予約者氏名 ※宿泊予約を取った代表者の氏名、あるいは団体名をご入力ください。 利用期間 からまで ■アレルギーのある方に関してお伺いします アレルギーのある方の氏名 年齢 歳 電話番号 ※アレルギーに関して直接確認ができる番号をご入力ください。 Email ■アレルギーの原因となる食物と接種後に起こる症状等をお答えください。 食物名 量 加工食品・調味料等に含まれる微量なら可少量でも不可 加熱 加熱すれば可加熱後も不可 希望する対応 完全除去特に配慮はいらない 以上別の食物も入力する 食物名 量 加工食品・調味料等に含まれる微量なら可少量でも不可 加熱 加熱すれば可加熱後も不可 希望する対応 完全除去特に配慮はいらない 以上別の食物も入力する 食物名 量 加工食品・調味料等に含まれる微量なら可少量でも不可 加熱 加熱すれば可加熱後も不可 希望する対応 完全除去特に配慮はいらない 以上別の食物も入力する 食物名 量 加工食品・調味料等に含まれる微量なら可少量でも不可 加熱 加熱すれば可加熱後も不可 希望する対応 完全除去特に配慮はいらない 以上別の食物も入力する 食物名 量 加工食品・調味料等に含まれる微量なら可少量でも不可 加熱 加熱すれば可加熱後も不可 希望する対応 完全除去特に配慮はいらない ■アナフィラキシーショック（血圧低下や意識障害など）の経験はありますか？ はいいいえ 回数 回 最後の発症年月日 原因 食物昆虫刺傷医薬品ラテックス「天然ゴム」運動その他 ■その他のご要望 自由記入 上記の内容を 内容の控えのメールが自動送信されましたのでご確認ください。 万が一メールが届かない場合は、メールアドレスの入力の誤りか、 または、何らかの問題が生じてご予約ができていない恐れがありますので、 八ケ岳荘までメール（information@itabashi-yatsugatake.com）か お電話（0266-66-2323）にてご確認いただきますようお願いいたします。
■ご予約の確認
予約者氏名
※宿泊予約を取った代表者の氏名、あるいは団体名をご入力ください。
利用期間
からまで
■アレルギーのある方に関してお伺いします
アレルギーのある方の氏名
年齢
歳
電話番号
※アレルギーに関して直接確認ができる番号をご入力ください。
Email
■アレルギーの原因となる食物と接種後に起こる症状等をお答えください。
食物名
量
加工食品・調味料等に含まれる微量なら可少量でも不可
加熱
加熱すれば可加熱後も不可
希望する対応
完全除去特に配慮はいらない
以上別の食物も入力する
■アナフィラキシーショック（血圧低下や意識障害など）の経験はありますか？
はいいいえ
回数
回
最後の発症年月日
原因
食物昆虫刺傷医薬品ラテックス「天然ゴム」運動その他
■その他のご要望
自由記入
上記の内容を
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